Aanmeldformulier automatische Herhaalservice

Aanmeldformulier automatische Herhaalservice

  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
  • GeneesmiddelSterkteGebruikHoeveelheid in huis 
  • • Klik op de + om meer medicijnen aan uw automatische herhaalservice toe te voegen.
  • • Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.
    Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Lab4apo)
  • Zie voor de voorwaarden 24/7 uitgifteautomaat Deze link
  • Door het aanmeldformulier in te vullen gaat U akkoord met de verwerking van u gegevens en de algemene leveringsvoorwaarden.